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TRATAMIENTO

El tratamiento es fundamentalmente con fisioterapia durante 3 – 6 meses.

Se debe fortalecer el vasto medial del cuádriceps mediante ejercicios isométricos, fortalecimiento de los rotadores externos de cadera, estiramientos del retináculo lateral, estiramientos de recto anterior  del cuádriceps e isquiotibiales. 

Si al término de este  tiempo no hay mejoría clínica y continúa  con inestabilidad de rótula o episodios de  subluxación se debe realizar el manejo quirúrgico.

El manejo quirúrgico depende  de múltiples  variables  para realizar un tratamiento o el otro. El ortopedista  con su experiencia y análisis llega  a la  conclusión  de  qué  cirugía se debe realizar. Estos son los diferentes procedimientos  que se pueden realizar:

  • Liberación del  retináculo lateral
  • Reparación (plicatura) medial por artroscopia
  • Reconstrucción del ligamento patelofemoral medial
  • Avanzamiento del  vasto medial oblicuo
  • Osteotomías del tubérculo tibial anterior
  • Combinación de las anteriores

La liberación del retináculo lateral es para mejorar la inclinación  de la  rótula hacia el cóndilo lateral haciendo un corte en el retináculo lateral. Se hace  con radiofrecuencia para evitar la principal y más frecuente complicación de esta cirugía que es el sangrado dentro de la rodilla  (hemartrosis). Es raro que se haga  cómo único procedimiento y está indicada en casos  de síndrome de hiperpresión patelar lateral; siempre que se haga una osteotomía tibial medializadora se debe hacer esta liberación.


 

liberación lateral

Figura: Liberación retináculo lateral.


 

VIDEO LIBERACION RETINACULO LATERAL


La reparación (plicatura) del retináculo medial artroscópica se realiza luego de episodios  de luxación aguda de rótula cerrando el defecto que queda al romperse esta estructura. Se colocan puntos  de sutura absorbibles fuertes con ayuda artroscópica en la primera parte y luego con una incisión de  2 cm  se  anudan las suturas debajo de la piel.


 PLICATURA MEDIAL 2


plicatura medial

Figura: Reparación del retináculo medial, vista artroscópica y vista  desde  afuera.


VIDEO PLICATURA MEDIAL


 

La reconstrucción del ligamento patelofemoral medial es una técnica reciente en la cual se utilizan injertos para reconstruir el ligamento mencionado que es un ligamento que sostiene la rótula en la parte medial para evitar que se luxe hacia lateral. Se reserva para  casos especiales  según el criterio del cirujano. 

Se utilizan injerto de isquiotibiales o aloinjertos de tibial anterior o Aquiles.


 

RPFMEDIAL

Figura: Reconstrucción del ligamento patelofemoral medial.


VIDEO RECONSTRUCCION DEL LIGAMENTO PATELOFEMORAL MEDIAL


 

Las osteotomías (corte en el hueso) del tubérculo tibial anterior son indicadas para mal alineamiento patelofemoral. Hay tres  clases distintas  de osteotomías. La decisión de hacer una u otra la  toma  el cirujano según los hallazgos del TAC, el examen físico y la presencia  de inestabilidad de  rótula.


 

 tac rotulas anormaltac rotulas anormal 2 

En el TAC debemos observar si hay inclinación de la rótula, subluxación y/o artrosis. Con esta combinación se decide si se hace una osteotomía.

Las tres osteotomías son similares varían en la dirección de la misma y lo que  quiera lograr para llevar el tubérculo hacia la parte interna (Emsllie-Trillat), hacia  anterior (Maquet) o combinada hacia anterior e interna (Fulkerson). Se deben  fijar con 1 o 2 tornillos para que no se mueva de su sitio y para que el hueso pegue.


 

FULKERSON PLICATURA MEDIAL

Figura: Osteotomía antero-medializadora del tubérculo tibial anterior fijada con 2  tornillos sumergidos en el hueso para evitar maltrato al arrodillarse.


 

MAL ALINEMAIENTO PALETOFEMORAL

Se podría utilizar este término a el dolor patelofemoral sin inestabilidad y con malalineamiento comprobado en TAC axial de rótulas a 0-20-40 grados. 

Este es para planear que tipo de cirugía hacer buscando en la tomografía:

  • Inclinación
  • Subluxación
  • Artrosis
  • Displasia patelar o troclear

La displasia troclear o patelar son factores que afectan el pronóstico de la cirugía. Normalmente no es solucionable pues las cirugías propuestas para esto no tienen resultados tan favorables como para recomendarlo. Es similar cuando hay problemas de rótula alta que la posible solución es hacer un descenso del mecanismo extensor con una osteotomía  del tubérculo tibial. Es debatida en el gremio ortopédico y yo no la recomendó ya que esto ocasiona mayor presión patelofemoral y puede ocasionar más dolor de rodilla

La decisión de hacer las osteotomías se hace con estos criterios:

  • Subluxación sin artrosis patelar: Trillat o Fulkerson
  • Subluxación y artrosis patelar: Fulkerson
  • Artrosis  sin subluxación: Maquet

*Estas pueden ir combinadas con relajación de retináculo lateral o plicatura medial (ver sección de inestabilidad)

La osteotomía de Emslie Trillat hace un corte paralelo al piso desviando el tubérculo solamente hacia la parte medial.

La osteotomía de Fulkerson se hace oblicuo de medial a lateral para desplazar el tubérculo tibial medial y anterior para lograr centralizar  y descomprimir el mecanismo extensor y la rótula.

La osteotomía de Maquet el corte es igual al Trillat pero se interpone en la osteotomía un injerto de hueso en cuña para lograr llevar el tubérculo hacia adelante y así descomprimir la rótula para disminuirle la presión. De esta forma el dolor empieza a mejorar. Ese injerto puede ser tomado de cresta iliaca o usar un injerto de banco de huesos o un sustituto óseo. Mi preferencia es el injerto de cresta iliaca ya que disminuye complicaciones como infección, rechazo y no unión.  


FULKERSON 002


FULKERSON 2 (2)


FULKERSON 2 (3)

FULKERSON 2 (4)

Figura: Paciente con malalineamiento patelar sintomático que no mejoró con tratamiento médico. En el TAC se ve inclinación lateral, leve subluxación lateral y cambios de artrosis inicial en la carilla lateral de patela por lo que se hizo una liberación lateral artroscópica y una osteotomía de Fulkerson fijada con dos tornillos. 


 

REHABILITACIÓN

En el postoperatorio, la rehabilitación es inmediata. El paciente puede caminar al  día siguiente apoyando el pié  con ayuda  de muletas y se debe iniciar ejercicios  para lograr arcos de movimiento y fortalecimiento del cuádriceps. Así mismo, se recalca en ganar flexibilidad completa con estiramientos musculares para disminuir las molestias residuales y dolor en la rodilla en el postoperatorio. Su recuperación para regresar a trabajar  puede variar de 10 días a 2 meses y deportivo unos 4 a 6 meses.

 

REEMPLAZO PATELOFEMORAL

Algunos pacientes muy escogidos podrían llegar a una prótesis patelofemoral y son aquellos que están con artrosis patelofemoral pura y el resto de su rodilla sana, quienes ya han tenido una previa osteotomía de Maquet o Fulkerson y siguieron con mucho dolor. Es obligatorio que el resto de la rodilla esté sana. 

En esta prótesis sólo se reemplaza la parte anterior del fémur (tróclea) con un implante metálico y en la rótula con un implante de “plástico” (polietileno de alta densidad). Como en todos los reemplazos de rodilla se inicia fisioterapia al día siguiente con apoyo inmediato con caminador o muletas y se inicia movilidad inmediata.


REEMPLAZO PALETOFEMORAL 001

 REEMPLAZO PALETOFEMORAL 002

Figura: Reemplazo patelofemoral en sus 4 meses POP. En el video la movilidad de la rodilla


VIDEO PROTESIS PF

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